Анкета потенциального участника промышленного парка

Информация об инициаторе проекта

1	Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами с указанием организационно-правовой формы		
2	Краткое наименование организации		
3	Юридический адрес		
4	Почтовый адрес		
5	Телефон, факс		
6	E-mail		
7	Год создания организации		
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9	Организация является субъектом малого / среднего предпринимательства (нужное подчеркнуть)	
10	Основные виды выпускаемой продукции (работ, услуг)		
11	Является ли выпускаемая продукция (работы, услуги) инновационной 		
Информация о руководителе организации
1	ФИО		
2	Должность		
Информация о сотруднике, ответственном за реализацию проекта
1	ФИО		
2	Должность		

Информация об инвестиционном  проекте, планируемом к реализации в промышленном парке
1	Название проекта (расширение существующего производства, освоение производства новых видов товаров)		
2	Основной вид деятельности		
3	Цель проекта и его краткое описание		
4	Объем инвестиций всего, млн. руб.		
	В том числе:
собственные средства		
	заемные средства		
5	Через сколько лет после начала строительства планируется:
 запуск производства
выход на проектную мощность		
6	Срок окупаемости проекта, лет		
7	Создаваемое количество рабочих мест		
8	Планируемая годовая выручка при выходе на проектную мощность производства, тыс. руб.		
9	Формы государственного участия в проекте, государственной поддержки реализации проекта		

Планируемые виды и размеры инвестирования в промышленный парк:
выкуп земли		______________________________________________
строительство здания	______________________________________________
выкуп здания		______________________________________________
покупка оборудования	______________________________________________
иное инвестирование	______________________________________________

Информация о запрашиваемом земельном участке и инфраструктурных объектах 

№
п/п	Характеристика	Показатели начального этапа реализации проекта	Показатели при выходе на проектную мощность	
1	Площадь требуемого участка, кв.м.			
2	Площадь предполагаемой застройки, кв.м.			
3	Физико-географические характеристики (особенности) запрашиваемого участка (роза ветров)			
4	Назначение возводимых зданий и сооружений			
5	Высота возводимых зданий и сооружений, м			
6	Потребность в помещениях с указанием требуемой площади, кв.м.			
	офисных			
	производственных			
	складских			
	гаражных			
7	Класс опасности предприятия по санитарной классификации предприятий			
8	Размер и границы санитарно-защитной зоны			
9	Необходимые объекты инфраструктуры			
10	Электроснабжение (потребляемая мощность, кВт)			
11	Теплоснабжение
(расход тепла, Гкал/ч)			
12	Требуемые источники теплоснабжения (индивидуальная котельная, центральное теплоснабжение)			
13	Направление использования газа и его расход			
14	Типы водоснабжения и его расход			
15	Объемы водоотведения хозяйственно-бытовых стоков, куб.м./сут			
16	Объемы водоотведения ливневых вод, куб.м./сут			
17	Пропускная способность канала связи (интернет, городские номера телефонов)			
18	Грузооборот автотранспортом (автомобилей/сутки, грузоподъемность)			
19	Необходимость наличия ж/д путей (необходимость, грузооборот вагонов/сутки)			
20	Количество парковочных мест, шт.			
21	Необходимые сервисные услуги			
22	Прочие характеристики запрашиваемого участка			

Экономические показатели деятельности организации

№
п/п	Наименование показателей	2013 год	2014 год (план)	2015 год (план)	2016 год (план)	2017 год (план)	Год выхода на проектную мощность производства
_______ г.	
1	Выручка, тыс. рублей							
2	Темп роста выручки от реализации продукции к предшествующему году, %							
3	Уровень рентабельности  
реализованной продукции, %							
4	Средняя численность работников, чел.							
55	Поступление налогов, тыс. руб.:
 в бюджетную систему Российской Федерации							
	в том числе консолидированный бюджет Новосибирской области							

Предложения по созданию и функционированию промышленного парка

Предложения к концепции управления промышленным парком
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Готово ли Ваше предприятие войти в состав учредителей управляющей компании промышленного парка__________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________

Считаете ли вы целесообразным ведение следующих форм финансовой поддержки резидентов промышленных парков:
- субсидирование затрат, произведенных резидентами промышленных парков, на выкуп земельных участков (объектов недвижимости) _________
____________________________________________________________________________________________________________________________________ - субсидирование затрат, произведенных резидентами промышленных парков, на уплату арендной платы за земельные участки (объекты недвижимости)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- налоговые льготы: понижение ставки по налогу на прибыль в части субъекта РФ до14% и по налогу на имущество до 0 %____________________
______________________________________________________________

Предложения по созданию общих объектов, в том числе центров коллективного пользования
____________________________________________________________________________________________________________________________________

Перспективные проекты и возможность участия других компаний - резидентов промышленного парка, в их реализации
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата _____________г.

Руководитель организации _______________________ (____________)
подпись		м.п.		расшифровка